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自筹资金医疗保险计划

自筹资金医疗保险计划（英语：Self-funded health care），也称为“仅提供行政服务 ”（Administrative Services Only、ASO），此处所谈的保险计划由雇主自办，由保险公司提供行政服务支援)，是在美国的一种自己保险（英语：Self-insurance）安排，由雇主运用公司自有资金为雇员提供医疗保险或失能保险的员工福利。[1]这与雇主找保险公司，签订合约，为雇员和雇员家属提供全额的医疗保险计划不同。[1]

在这种医疗保险，雇主直接承担受保者理赔的风险。保险文件中对于受保人的资格和承保福利均有详细记载，与典型团体医疗保险单中的条款类似。这种保险计划中的权利和义务主要是根据《1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）》（ERISA）所订立。

保险计划

美国的自筹资金医疗保险计划通常由雇主以本身的法人实体建立，与信托类似。这个计划拥有自己的资产，根据ERISA的规定，这些资产必须与雇主的一般资产分开。计划的资产来自雇员的税前所得（在大多数情况下）缴纳而得，雇主有时会额外提供经费。

而计划的受保人产生的理赔，若有超出计划资产池中金额的时候，不足部分均由雇主全部承担。在这种情况下，雇主必须将自己的资金拨入计划的信托账户（英语：custodial account），用以充分支付任何理赔。

在涵盖雇员和雇员抚养人的保险计划所需的保险费，会从雇员的工资中扣除。保险计划发起人与传统保险的做法类似，先设定整体保险的成本，再根据员工选择：仅为自身保险、自身加上配偶保险、自身加上配偶以及加上子女保险、或某些由发起人设定的特殊覆盖和方式，再决定从雇员工资中扣除的方案。。

自筹资金医疗保险计划容许在构建福利计划方面具有一定程度的灵活性；有些计划容许的选择较少，例如仅能在自我保险和全家庭保险两种间作选择，在工资扣款的方式也只有两种。

设计

随着医疗卫生成本持续上升，有日渐增多的雇主寻求其他方式来为其医疗卫生计划提供资金。因为雇主希望将部分财务责任转移给员工，而由消费者驱动的医疗卫生计划（英语：consumer driven health care）最近变得流行。HSA（健康储蓄账户（英语：health savings accounts））和HRA（医疗保险报销账户（英语：Health Reimbursement Accounts））均鼓励雇员在考虑选择医疗程序或采用处方药时要货比三家，以找到最佳价值。自筹资金医疗保险计划更进一步，把所有索赔数据提供给雇主，允许他们建立一个EPO（独家供应者组织（英语：exclusive provider organization）），基本上这个EPO就是个首选提供者组织（英语：preferred provider organization）（PPO），目的是用来把高成本的供应商剔除。

趋势

从历史上看，自筹资金医疗保险计划对拥有1,000多名员工的大公司，和美国Fortune 500公司最有用，但随着过去十年医疗卫生成本以接近10%的速度在增长，自筹资金已成为较小型雇主的一种选择，现在估计拥有自筹资金计划的公司规模平均雇员人数为300-400名，而在拥有公司提供医疗保险计划的私营公司中，已有59%至少具有部分是自筹资金的计划。[2]

虽然有些大型雇主自己管理本身的团体医疗保险计划，但大多数觉得必须与第三方签订合约，以取得在理赔裁决和付款方面的协助。第三方管理者（英语：Third party administrator） (TPA) 可提供这类，以及其他的服务，例如寻求首选提供者组织网络、处方药折扣卡计划、药品使用审查（英语：Drug utilization review）、和止损保险（英语：Stop-loss insurance）的安排。保险公司可根据“仅提供行政服务”（或简称ASO）的合约提供类似的服务。保险公司做这种服务时，提供的是典型的第三方管理服务，并不承担理赔的风险。

自筹资金计划的最大优势应该是理赔数据的透明度。采用TPA服务的自费雇主每月会收到一份费用报告，详细说明医疗理赔和药物费用。了解这些数据的意义之后，可透过改变采购模式来控制成本。其他的好处包括计划具有灵活性、接触到全国的PPO网络、以及节省成本。

患者保护与平价医疗法案

《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，或简称为ACA）对自筹资金医疗计划产生巨大影响；市场改革之后，以前使用的许多计划失效，根据个人强制条款（英语：individual mandate），雇员被要求具备医疗保险覆盖，许多雇主也被要求提供医疗保险福利。[3]自筹资金医疗保险计划的规模因此而扩大。

美国的自筹资金医疗保险计划必须遵守PPACA中的许多规定，包括受抚养者受到保险覆盖直到26岁、禁止中途撤销、以及禁止有年度或终身保额的限制。[4]虽然PPACA要求全额保险计划必须涵盖基本医疗保险福利，但自筹资金医疗保险计划却特别没受这种要求的约束。[5]

ERISA

ERISA是联邦法律，它为美国私营企业的员工福利计划（包括养老金计划和医疗保险福利计划）设定最低标准。ERISA并未要求雇主制定退休金计划， 也不规定必须提供哪些福利（但有少数例外[6]）；相反的，它要求那些制定计划的雇主必须符合某些最低标准。这项法律的目的在保护计划参与者（即受保者），并确保在美国的每一司法管辖区建立统一的法定法律体系，以规范适用的福利计划。

这使得ERISA成为政府指导的“退休计划”（规范私人企业退休计划的最低标准）。由于ERISA是联邦政府规范私人企业雇员福利计划的法案，因此应将ERISA规范内的退休预期维持在最低标准的程度。

计划发起人和计划管理者

医疗保险计划的形成和管理涉及两个主要实体 - 计划发起人和计划管理者。

计划发起人

计划发起人（也称为“雇主”或“团体”）是发起、制作、提供、维护、和资助计划的实体。虽然计划管理员的职责可委托给雇主以外的实体，但法律一定要求雇主担任计划发起人。[7]

计划管理员

计划管理员是负责一般管理职责的单位，类似于信托中的受托人。计划管理员始终是计划受托人；但可与其他单位分担受托责任，但某些受托责任必须由计划管理员承担，无法免除。一般来说，计划管理员就是是雇主 - 但行业的新趋势是越来越多团体利用支付费用的方式，把计划管理员的职责外包给TPA，或是其他单位。

赞助自筹资金保险计划的雇主通常与TPA签订合约，TPA是代表医疗保险计划和计划发起人提供行政服务的单位。传统上，TPA不会自行做理赔的决定；如果理赔决定需要根据管理计划文件而做，大多数TPA会要求计划管理员自行做出决定。这是因为任何对计划资产行使自行裁量权或根据保险计划做出具有约束力的决定，都会对相关单位产生受托责任。根据ERISA，只要医疗保险中的任一单位在特定情况下充当受托人，则其就被视为受托人。计划发起人透过称为行政服务协议（Administrative Services Agreement）与所选择的TPA签订合约，合约中把TPA的职责作概述，通常包括管理理赔付款、发布理赔福利决定、和分送文件。合约通常包含规定TPA可接洽自筹资金保险雇主的理赔银行账户的条款，以及TPA收取费用的方式（通常根据员工数目按月收费）。

与传统保险对比

一般来说，传统医疗保险是个人管理其医疗费用风险的方式。个人向保险公司支付一定的保费，而保险公司则同意针对符合条件的医疗理赔做支付。个人投保的风险全数转移给保险公司；无论符合条件的索赔有多少，保险公司都需承担支付的风险，被保险人可以放心，因为他或她不用承担任何责任。

在自筹资金医疗保险计划，计划发起人有广泛的自行裁量权来确定计划中将置入哪些条件，以及决定哪些单位有权做保险福利决定、事实决定、上诉决定、和条件文字的解读。而在传统保险中，这些责任（和风险）都由保险人承担。

传统保险公司的利润直接来自保单持有人（受保人），它们收取的保费的部分用于支付理赔，剩余的则为保险公司的利润。而自筹资金医疗保险计划本身就是个信托，或是资金来源是由信托提供。

资金来源

自筹资金医疗保险计划涉及的是把风险从雇员及其家属直接转移给雇主。这个计划从计划的资产中支付理赔；这些计划和传统医疗保险不同，计划（信托）资产未能支付的理赔需完全由雇主承担。有些这类医疗计划本身并无资产；被称为无资金医疗保险计划，这种计划由计划发起人的公司资产提供资金。

计划本身的资产和计划发起人的资产各自分开。一旦资金进入计划的资产 - 无论是透过扣除雇员的工资，还是雇主本身提供给计划的经费 - 这些资产就永远属于计划本身所有。[8]

止损保险

止损保险是一种再保险，为自筹资金医疗保险计划，以及计划的资产提供保险。

由于普通雇主与保险公司相比，可支配的资产有限，但当雇员产生大量高额的理赔，而雇主无法负担全部时，则可能会导致雇主破产。这就是止损保险可发挥作用的地方，因为它为雇主提供额外的资金来源，用以支付灾难性的巨额理赔。较小的管理式医疗护理机构也可能会购买止损保险，以保护自己免受灾难性巨额理赔的风险，但较大型的保险公司，例如那种常见为雇主提供全额保险的公司，通常会拥有够大的资金池。能够承担这般的风险。而大多数雇主的资金池的规模都有限度。

因为ERISA的规定有优先性质，雇主采用后可避过那些多变和对自筹资金医疗保险计划不友好的州法规，但要达到这目标，唯一方法就是透过购买止损保险；然而，许多州已通过法律，试图通过禁止出售止损保险给“小型团体”，或是立法设定最低再保险理赔金额（attachement point）[9]，以达到规范或限制止损保险的目的。凯撒家族基金会在2013年所做的的一项研究[10]，显示有59%受到自我保险计划覆盖的员工，他们所属的计划都购买止损保险。但这个数字可能会被严重低估，因为那些团体很不愿承认他们购买过止损保险。

若在传统的全额医疗保险计划，雇主会定期支付保费（根据给定时间段内的固定费率）给保险公司，而受保雇员每月会向雇主支付一笔费用，以部分抵消雇主支付的保费。除非在某些特定情况下（例如最常见的是因为受保雇员人数的变化），否则保费不会改变。保险公司根据承保的福利项目以收取保费，并对承保的医疗费用做支付。雇员本身必须负担保单要求的自负额或是共付额。

自筹资金医疗保险计划具有类似于保险费的固定组成部分；但相较之下，自筹资金计划支付受保者发生的理赔，对雇主而言，它们的风险并没上限。在纯自筹资金的情况下，即使有止损保险，雇主仍然负担100%的理赔风险。如果发生灾难性巨额理赔金额，会由止损保险负责赔偿，但如果止损保险的承保公司倒闭，或是违约不能付款，自筹资金计划仍需承担理赔的全额。

国家规定

对于自筹资金员工福利计划，虽然ERISA的规定优于一些相关的州法律，但ERISA并未对止损保险给予规范，因为这种保险不是保护员工，而是保护自筹资金本身或是雇主。[11]

好处和风险

自筹资金的主要好处之一是这个团体能够制定福利内容，而且根据员工群体量身定制计划。发起人可建立条款，以涵盖某些福利，并在其认为合适的情况下排除其他福利。在极简主义之下，只涵盖员工需要的服务，并把其他服务排除，有把成本降低的功能。

如上所述，采用自筹资金计划的雇主确实要自担风险。雇主必须承担支付计划参与者理赔100%的风险。而实际上许多小团体根本无力负担这种方式；一个普遍的理论是，雇员过少的团体无法收取到足够的资金，让雇主来支付理赔，而不致破产。虽然对这种情况的解决方案是根据需要，而向雇员收取越来越高的费用，但《PPACA》和一般商业考量都禁止把雇员支付的保费金额超过某一种水准。

自筹资金计划另一个重要风险是决定理赔的义务落在计划管理员身上，而管理员通常是雇主。当计划综述说明（Summary Plan Description，SPD）[12]对于给定的理赔有清楚的定义时，雇主所雇用的TPA会支付或是拒付，如果TPA认为有疑虑时，则会提交给计划管理员做最终决定，因为大多数ASO规定TPA不得做出理赔决定（以保护TPA和计划管理员）。

赞助自筹资金的计划有风险，但也有回报。赞助的团体可能会碰到意外的灾难性巨额理赔金额，但可透过止损保险以应付这类风险。

市场规模

最近有项研究报告称，截至2014年，大约有81%透过雇主取得医疗险的雇员。是部分或完全受到自筹资金计划的覆盖，[13]比1999年增加21%。 根据美国卫生及公共服务部[14]，在拥有雇员超过500人的雇主中，有超过82%提供自筹资金医疗保险计划、拥有雇员在100至499人之间的雇主中，有超过25%提供这项服务、而拥有雇员少于100的雇主，有超过13%提供自筹资金计划。

如同这些统计数据所显示，自筹资金医疗保险计划与一般保险使用相同的基本数学原理：分散风险。较大的雇主有更多的计划参与者参与分散风险（损失），因此能够较准确地预测和预算计划的成本。相较之下，只拥有50名员工的雇主由于参与分散风险者过少，因此成本可能会出现大幅波动。

非传统保险计划模型

MEWAs

多雇主福利安排 (Multiple Employer Welfare Arrangement，MEWA) 是种载具，多个雇主可透过这种安排结合在一起，为所有雇员提供自筹资金计划 - 算是一种合作社。 MEWA对自身规模过小而无法单独自筹资金的小型团体很有用；例如，一些当地各有十几名雇员的小企业，可把它们的资产汇集而组成一个MEWA，像单独拥有相同雇员人数的大型公司一样提供自筹资金的计划。

ERISA对MEWA[15]的定义是： “多雇主福利安排”是指雇员福利计划或任何其他安排（非雇员福利计划），其建立或维持的目的是向两个或多个雇主（包括一个或多个自雇人士）的雇员，或他们的受益人......提供任何[福利]

止损保险

许多雇主透过从保险公司购买止损保险，来降低自筹资金计划安排因为巨额理赔而发生的财务风险。这些保险在特定单独理赔和汇总理赔方面设定下自身能够承担风险的限度。[16] 自筹资金医疗保险计划的一个重要概念在于，无论是否购买止损保险，雇主仍需对计划理赔的资金担负责任。反过来，表示基金或公司自己的银行账户创建一个员工资金池，经过管理并为理赔而支付。换句话说，只有雇主与计划参与者和受益人间具有合约关系。止损保险仅在雇主和保险公司之间运行，并未对计划涵盖的受保人直接负担有责任。此功能是一般医疗保险计划（受州法律保险法规约束）和自筹资金医疗保险计划之间的重要区别，根据ERISA第514条的规定，这些自筹资金计划不受州保险法规约束。

止损保险有助于建立自筹资金计划“最坏情况”或任何给定年份的理赔汇总。总止损金额有助于建立一个确定金额，以与计划保证的全额保险成本做比较。如果总止损金额不超过计划保证的全额保险成本，自筹资金会是个可行的选择。另一种看待总止损金额的方式，是在特定时段之内覆盖公司责任的总括保单。

诉讼与责任

在美国，由于ERISA优于各州的法律，受ERISA监管的自筹资金医疗保险计划不受保险恶意法（英语：Insurance bad faith）的约​​束（即计划参与者和受益人不能以不良行为由而对自筹资金医疗保险计划相关单位提起侵权诉讼）。[17]RRISA还影响医疗事故责任（即计划参与者和受益人不能以医疗事故为由而对健康维护组织提起诉讼）。[18]

参见

参考文献

  1. ^ 1.0 1.1 About.com > What is a self-funded health plan? （页面存档备份，存于互联网档案馆） From Kelly Montgomery, former About.com Guide. Updated November 12, 2008
  2. ^ Pear, Robert. Some Employers Could Opt Out of Insurance Market, Raising Others’ Costs. February 17, 2013 [2022-01-06]. （原始内容存档于2022-01-01） –通过NYTimes.com. 
  3. ^ Dempsey, Kelly E. (July 6, 2015), Ready or Not, Here it Comes! The Employer Mandate is Finally Applicable （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  4. ^ Self-insured Plans Under the ACA (PDF). Hickok & Boardman. （原始内容 (PDF)存档于2019-06-13）. 
  5. ^ Essential Health Benefits: What Could Their Elimination Mean? | Health Affairs. www.healthaffairs.org. [2019-06-13]. doi:10.1377/hblog20170323.059343/full/. （原始内容存档于2019-12-02） （英语）. 
  6. ^ 29 U.S. Code, Part 7, Subpart B, accessed at Legal Information Institute （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  7. ^ 29 U.S. Code Section 1002, accessed at Legal Information Institute （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  8. ^ Department of Labor, Technical Release No. 2011-04 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  9. ^ 存档副本. [2022-01-06]. （原始内容存档于2022-01-01）. 
  10. ^ The Henry J. Kaiser Family Foundation, 2013 Employer Health Benefits Survey （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  11. ^ Russo, Adam V. Size Doesn’t Matter But the Regulators Do （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  12. ^ Summary Plan Description. Investopedia. [30 September 2021]. （原始内容存档于2022-01-01）. The SPD is a detailed guide to the benefits the program provides and how the plan works. 
  13. ^ The Henry J. Kaiser Family Foundation (September 10, 2015), Employer Health Benefits Survey, Release Slides 互联网档案馆的存档，存档日期2016-01-11.
  14. ^ Department of Health and Human Services (March 30, 2011), Report to the Congress on a Study of the Large Group Market （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  15. ^ 29 U.S. Code Section 1002, accessed at Legal Information Institute （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  16. ^ Risk retention. Insurancepedia. 15 September 2020 [30 September 2021]. （原始内容存档于2022-01-01）. 
  17. ^ Do you really want that ERISA case?. www.plaintiffmagazine.com. [2019-06-05]. （原始内容存档于2022-01-01）. 
  18. ^ Black, Lee. ERISA: A Close Look at Misguided Legislation. AMA Journal of Ethics. 2008-05-01, 10 (5): 307–311 [2022-01-06]. ISSN 2376-6980. doi:10.1001/virtualmentor.2008.10.5.hlaw1-0805. （原始内容存档于2022-01-01）. 

进一步阅读

外部链接

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