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谵妄

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谵（zhān）妄[1]（英语：delirium），旧称急性意识错乱状态（英语：acute confusional state）[2]，是以严重意识紊乱、定向力障碍、兴奋性增高为特征的突发脑功能改变，在病因学上属于非特异性的急性脑器质性综合征。患者急性起病，病程短暂，病情发展迅速，常出现幻觉、躁动不安、过度兴奋，且注意力涣散、感觉错乱、思维及言语混乱。可见于感染、脑肿瘤、中毒、药物毒性反应、撤药反应、癫痫、脑外伤、缺氧、电解质紊乱等情况，发展过程通常数小时到数天[3][4]。

谵妄
delirium
影片解说谵妄
症状精神活动过度活跃、意识模糊、昏睡、幻觉、妄想、失忆症
病程数天至数星期，依据患者状况而定
风险因素感染、慢性病、药物副作用、神经系统疾病、睡眠不足、外科医学
药物氟哌啶醇（Haloperidol）、理思必妥（Risperidone）、奥氮平（Olanzapine）、喹硫平（Quetiapine）
分类和外部资源
医学专科身心病理、老人医学、重症医学、神经内科
ICD-116D70
ICD-10F05
ICD-9-CM780.09
DiseasesDB29284
MedlinePlus000740
eMedicinemed/3006
MeSHD003693
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作为一种症候群，谵妄表现为注意力、意识和高级认知等产生障碍。谵妄患者可能会出现其他神经精神障碍，包括精神运动活动的变化（例如：精神运动性激越（英语：Psychomotor agitation）、精神运动性迟滞（英语：Psychomotor retardation））、昼夜节律紊乱、情绪障碍和知觉障碍（例如幻觉和妄想）。

在诊断上，谵妄包括急性精神错乱综合征，以及作为其基底的器质性过程（英语：organic process）[5]；后者器质性过程被称作急性脑病变（英语：acute encephalopathy）[2]。谵妄的原因可能是大脑内部的疾病过程，也可能是大脑外部之影响过程。谵妄可能是潜在疾病（如感染或缺氧）、药物副作用、物质中毒（如阿片类药物或致幻剂）、物质戒断（如酒精戒断或镇静剂戒断），或多种影响个人整体健康之因素的结果（例如营养不良、疼痛等）。 相反，原发性精神障碍（例如精神分裂症、双相情感障碍）导致的情绪和行为特征不符合“谵妄”的诊断标准[3]。

如果不首先确定一个人平常的心智运作或“认知基线”（英语：cognitive baseline），则可能难以诊断谵妄。 谵妄可能与多种精神疾病或慢性器质性脑症候群（英语：organic brain syndrome）相混淆，因为谵妄与痴呆、抑郁、思觉失调等在医学征象方面相重叠[6][7]。精神错乱可能发生在已患有精神疾病、基线智力障碍（英语：baseline intellectual disability）或失智症的人身上，但与这些情况完全无关。

谵妄的治疗需要识别和管理根本原因，控制谵妄症状，并降低并发症的风险。[8] 在某些情况下，临时或对症（英语：symptomatic）治疗用于安慰患者或促进其他护理（例如防止患者拔出呼吸管）。抗精神病药物不被支持用于治疗或预防住院病人的谵妄；然而，当一个人有幻觉等导致焦虑、哀伤或痛苦等体验，或针对自己或他人造成潜在危险时，则可以考虑使用它们。[9][10][11][12][13] 当谵妄是由酒精或镇静催眠药物戒断引起时，通常会使用苯二氮䓬类药物作为治疗方法。[14] 实证研究表明，非药物护理组合可以降低住院患者发生谵妄的风险（参见谵妄#预防）。[11] 根据 DSM-5-TR 的文本，虽然谵妄只影响总人口的 1至2%，但到医院就诊的成年人中有 18至35% 会出现谵妄，而 29至65% 的人住院时会出现谵妄。手术后11%至51%的老年人、加护病房中81%的老年人，以及疗养院或急性后护理机构中20%至22%的老年人会发生谵妄。[4] 在需要重症监护的患者中，谵妄是隔年死亡的危险因子。[4][15]

医学征象

谵妄存在于一系列唤醒水平中，可以是介于正常清醒/警觉和昏迷（低度活动型）之间的状态，也可以是一种心理生理唤醒增强（高度活动型）的状态。 它也可以在两者之间交替（混合型）。 虽然包含注意力、意识和认知的急性障碍，但谵妄症候群包括范围广泛的其他神经精神障碍。[16]

  • 注意力不集中（Inattention）：谵妄的诊断必须包含注意障碍。 这可能表现为指导、集中、维持或转移注意力的能力受损。[4]
  • 记忆力减退（Memory impairment）：发生在谵妄中的记忆力减退通常是由于无法对新接收之讯息进行编码，这主要是由于注意力受损。 已存储之较旧的记忆无需集中注意力即可保留，因此先前形成的长期记忆（即在谵妄发作前形成的记忆）通常在除了最严重的谵妄病例之外的所有病例中都得以保留，尽管此类资讯之回忆可能因全面性的认知障碍而受损。
  • 定位定向迷失（Disorientation）：一个人可能会对于自我、地点或时间等失去定位及定向认知。
  • 杂乱无章的思维（Disorganized thinking）：思考障碍通常表现为言语意义有限且明显无关紧要，并且可能涉及言语贫乏（英语：Alogia）（Alogia）、联想松散（英语：Derailment (thought disorder)）（Derailment）、持续反复（英语：Perseveration）（Perseveration）、无法聚焦（英语：Tangential speech）（Tangential speech）以及其他形式思维障碍迹象。
  • 语言障碍（Language disturbances）：命名失语症（Anomic aphasia）、误语症（英语：paraphasia）（paraphasia）、理解障碍、书写障碍（agraphia）和词汇寻找和运用困难等都涉及语言资讯处理障碍。
  • 睡眠/觉醒障碍（Sleep/wake disturbances）：谵妄中的睡眠障碍反映了睡眠/觉醒和昼夜节律调节的破坏，通常以睡眠片段化或甚至睡眠觉醒周期逆转（即夜间活动，白天睡眠）为特征，同时也是早期谵妄发作前的征兆。
  • 思觉失调和其他错误信念（Psychotic and other erroneous beliefs）：思觉失调的症状包括多疑、高估的想法和坦率的妄想。谵妄所致之妄想通常形成不良且机械性重复较少，相对精神分裂症或阿尔茨海默症中的情况而言。它们通常与直接环境中迫在眉睫的危险或威胁的迫害主题有关（例如“被护士毒死”）。
  • 知觉障碍（Perceptual disturbances）：这些可能包括错觉，涉及对环境中真实刺激的误解，或幻觉，涉及对不存在的刺激的感知。
  • 情绪不稳定（Mood lability）：对感知或传达的情绪状态的扭曲以及情绪状态的波动可能表现为谵妄（例如，在恐怖、悲伤和开玩笑之间快速变化）。[17]
  • 活动量改变（Motor activity changes）：谵妄通常被分为精神高度活动型、低度活动精神活动过度型和混合型[18]，尽管关于它们的流行程度的研究并不一致。[19] 低度活动的病例容易被漏诊或误诊为抑郁症。 一系列研究表明，混合型在潜在的病理生理学、治疗需求、功能预后和死亡风险方面存在差异，尽管不一致的混合型定义和较差的低活性混合型检测可能会影响对这些发现的解释。[20] 在谵妄的构造下统一精神活动减退和活动过度状态的概念通常来自 Zbigniew J. Lipowski。[21]
    • 高度活动（Hyperactive）的症状包括过度警惕、烦躁、快速或大声说话、易怒、好斗、急躁、咒骂、唱歌、大笑、不合作、欣快、愤怒、徘徊、容易受惊、快速运动反应、注意力分散、离题、噩梦和持续的想法 （过度活跃的子类型定义为以上至少三个）。[22]
    • 低度活动（Hypoactive）症状包括警觉性下降、言语稀疏或缓慢、嗜睡、动作缓慢、凝视和冷漠。[22]
    • 混合型（Mixed level of activity）则同时具备高度活动与低度活动症状并随机出现。[4]

预防与治疗

治疗已出现的谵妄具挑战性，因此，最好在谵妄开始之前进行预防。 预防方法包括筛查以确定处于危险中的人，以及基于药物和非药物的治疗。[23]

在认知风险人群中，估计有 30至40% 的谵妄病例可以预防，而谵妄的高发生率对护理质量产生负面影响。[24] 识别住院患者是否有谵妄之风险，可被用以协助预防发病；这包括 65 岁以上、有认知障碍、正在接受对人体影响重大的手术或患有严重疾病的个人[25]；此类人群被建议进行常规谵妄筛查。 包括不同方法在内的个别化预防方法据称可将老年人的谵妄发生率降低 27%。[26][11]

预防

非药物性预防

可以借由使用针对风险因素（例如便秘、脱水、低血氧饱和度水平、无法移动的状态、视力或听力障碍、睡眠障碍、功能衰退等）的非药物方法来预防和治疗谵妄，同时去除或尽量减少有问题的药物。[25][27] 确保治疗环境（例如个别化护理、清晰的沟通、在白天进行充足的照明和定向活动（如借由时钟和日历等确认时刻、日期和季节等、确认彼此指称之认知、讨论时事、在人与物件上放置标示等、讨论有关照片或其他纪念物的内容等[28]）、促进睡眠卫生（如最小化夜间声响和光线之影响）、尽量减少房间搬迁、拥有家庭照片等熟悉的物品、提供耳塞以及充足的营养 、疼痛管理和协助早期活动（英语：early mobilization））也可能有助于预防谵妄。[11][29][30][31] 药物预防和治疗的研究薄弱，不足以提出适当的建议。[27]

治疗

在大多情况下，谵妄是可逆的；然而，谵妄患者需要针对根本原因进行治疗，通常是为了防止受伤和其他与谵妄直接相关的不良后果。[32]

谵妄的治疗需要注意多个领域，包括以下内容：[3][24]

  • 识别和治疗潜在的疾病或原因
  • 解决任何其他可能破坏大脑功能的诱发因素
  • 优化大脑恢复的生理运作和条件（例如氧合作用（英语：oxygenation）、水份补充、营养补充、电解质补充、代谢物、评估药物使用状况等）
  • 检测和管理痛苦和行为障碍（例如疼痛管理）
  • 保持身体移动之可能
  • 借由认知参与和活动之促进帮助康复
  • 与发生谵妄的人及其照顾者或护理人员进行有效沟通
  • 提供充分的后续行动，包括考虑可能的痴呆症和创伤后应激障碍。[3]

多领域干预

这些干预措施是管理急性谵妄的第一步，并且与谵妄预防策略有许多重叠。[33] 除了治疗直接危及生命的谵妄原因（例如低氧、低血压、低血糖、脱水等）外，干预措施还包括减少环境噪音、优化医院环境、提供适当的照明、缓解疼痛、促进健康的睡眠唤醒周期，并尽量减少房间的变化。[33] 尽管多元护理和综合老年护理更专门针对谵妄患者，但多项研究未能找到证据表明它们可以谵妄之持续时间。[33]

家人、朋友和其他看护者可以频繁的协助消除患者的疑虑，并帮助其进行触觉和语言定向、认知刺激（例如定期探访以及提供其熟悉的物件、时钟、日历等），以及协助其可以从事活动（例如随时提供助听器和眼镜）。[24][25][34] 有时可能需要口头和非口头的缓和技巧以消除患者疑虑并使之平静下来。[25] 束缚被尽可能避免用以干预谵妄；该类方法已被认为是受伤和加重症状的危险因素，尤其是对于老年住院患者。[35] 在谵妄期间应谨慎使用约束的唯一情况是保护生命维持干预措施，例如气管插管。[35]

“容忍、预期、不激化”（英语：tolerate, anticipate, don't agitate，缩写作“T-A-DA”）方法对于老年谵妄患者来说可能是一种有效的管理技术，只要在照顾者和患者的安全不会受威胁的情况下，照顾者容忍并不去挑战其异常行为（包括幻觉和妄想）。[36] 该模式的实施可能需要在医院的特定区域进行。 所有不必要的附件都被移除以预期更大的移动可能，并避免过度的重定向/质疑来防止激化。[36]

结论

谵妄的发生意谓著身体疾病正在进行或恶化中，一定要仔细查证并治疗。家属以及第一线的医疗人员应了解谵妄症状并保持警觉性以作紧急的处理。若病患突然意识混乱，请仔细查证身体疾病等可能问题，并请考虑照会精神科进行治疗。[37]

注释

参考文献

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外部链接

 
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