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糖尿病周边神经病变

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糖尿病周边神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN）为一种糖尿病常见并发症。糖尿病所造成的高血糖症状中的代谢疾病，会因为长期的代谢失调，影响改变许多器官结构的和其功能，主要与血管相关系统，进一步引起并发症如神经系统等[1]。糖尿病周边神经病变因为症状繁多，其分类与诊断未完全统一[2]，按照发生时间快慢，糖尿病神经病变可分为急性与慢性两类：急性神经病变（acute neuropathy）和慢性感觉运动神经病变（chronic sensorimotor neuropathy）[3]；依照疾病影响部位，可分为对称性与非对称性等症状[4]，其中慢性的远端对称性多发性神经病变（Distal Symmetric Polyneuropathy, DSPN）高达约75%，为最常见的糖尿病神经病变[5][6]。

糖尿病周边神经病变影响约50%的糖尿病病人，可能产生症状包含：疼痛、麻刺，进一步可能导致不良于行、照护疏失导致足部溃疡，增加日后截肢风险[7]。第二型糖尿病的人口中约有60%其疼痛症状是因为严重的神经病变引起的。[8]其中足部病发症最常见的原因为糖尿病神经病变所造成，如：足部病变造成的截肢、行动上的障碍、同时也是最常见非创伤型的截肢原因。[9][10]；然而有50%以上糖尿病周边神经病变是可能没有显著病症、症状，或微小症状被忽略，若没有及早发现、预防以及足部照护不完整，病人常在不知觉得情况下造成足部损伤[11]。

种类

发作时间分类

急性神经病变

为非对称多发性神经病变，发生时危及性或亚集性，具有严重疼痛的症状，临床上鲜少有征兆，但通常伴随著血糖的不稳定，或是血糖控制太快引起，当血糖控制稳定，或是透过适当的治疗，疼痛的症状往往有所改善，即使症状严重，一般也能在一年内有效缓解[1]。 整理比较[1][3]

  • 发作时间：相当快速
  • 症状：严重烧灼性疼痛，疼痛；体重减轻
  • 疼痛程度：重度
  • 征兆：轻微的感觉异常
  • 其他糖尿病并发症：罕有
  • 电生理检查：可能正常或轻微部正常
  • 自然病史：12-18个月内可完全复原

慢性感觉运动神经病变

为最普遍的糖尿病周边神经病变，约有10%第二型糖尿病患者在确诊时已具有此神经病变，但高达50%的病人可能无症状，必须经由神经学上的检测才能诊断，另有10-20%的病人有一些令人困扰的症状，必须加以治疗[1]。 整理比较[1][3]

  • 发作时间：逐渐、隐扶地
  • 症状：烧灼性疼痛、麻木、体重减轻
  • 疼痛程度：轻度~中度
  • 征兆：穿袜子和手套无感，丧失踝反射
  • 其他糖尿病并发症：增加
  • 电生理检查：运动及感觉神经，传导大多有异常
  • 自然病史：间歇性症状大多持续多年：存在足部溃疡的风险

病变部位分类

  • 对称性多发性神经病变（Symmetric polyneuropathies）：包含DSPN（diabetic sensorimotor polyneuropathy；distal symmetric sensorimotor polyneuropathy）[1][2][12]。
  • 非对称性的局部/多部位性神经病变（focal/multifocal neuropathies)，包含糖尿病性肌肉萎缩（diabetic amyotrophy)；其中已SPN最常见，站糖尿病患的30%，一般而言，大部分的病人多为亚临床（subclinical)DSPN，在临床上症状不明显[1][2][12] 。

常见症状

临床上会因感受到烧灼痛、针刺般疼痛或麻木而求诊。慢性糖尿病周边神经病变的发生，通常会随时间演变，通常以下肢最为明显，有时严重会发生于手臂、手指等部位[3]。症状发生前可能会出现感知迟钝，如穿袜、手套穿脱无感，丧失踝反射（ankle relfex）等征兆；症状发生后可透过神经生理与型态筛检诊断[3] [13]。

  • 症状：常见的感觉运动神经病变症状，烧灼痛、针刺般疼痛、麻木
  • 征兆：对于触碰、震动失去对称性的远端感知，丧失对针刺与温度的感觉，有异感痛（allodynia）或过度痛感（hyperalgesia），踝反射明显减少或丧失。
  • 神经生理/型态测量：不正常的神经传导（Nerve Conduction Study, NCS）小纤维神经病变（Small viber Neuropathy,SFN）[13]
  • 共病症（comorbidities）：包含忧郁、认知功能障碍症、自律神经病变（autonomic neuropathy）、周边动脉疾病、心血管疾病、肾病变、视网膜病变、动脉中层钙化（medial arterial calcificaiotion）与阻塞性睡眠呼吸中止症（Obstructive Sleep Apnes, OSA）[14]。

持续异痛感与过度痛感发生会严重影响生活品质，诸如：睡眠、情绪（焦虑、忧郁）、休闲活动等[15]。DSPN由于大小神经纤维的异常恶化，患者跌倒受伤、骨折的风险也会因此增加[4]。晚期后遗症（late sequelae）包含足部溃疡、夏科氏神经性关节病变（Charcot neuroarthropathy）、或甚至截肢，诸多病例多半都是可预防性的[1]；慢性DPN发生率会随著年龄和糖尿病病程增加，且容易在血糖控制欠数年后被诊断发现[3]。

参考资料

  1. ^ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 台湾糖尿病周边神经病变临床指引
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 Vinik, A, Casellini C, Nevoret ML.(2015). Diabetic neuropathies. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al., eds. Endotext. South Dartmouth,MA.
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Boulton, A. J. (2005). Management of diabetic peripheral neuropathy. Clinical diabetes, 23(1), 9-15.
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  11. ^ Pop-Busui, R., Boulton, A. J., Feldman, E. L., Bril, V., Freeman, R., Malik, R. A., ... & Ziegler, D. (2017). Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes care, 40(1), 136-154.
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  13. ^ 13.0 13.1 Vas, P. R., Sharma, S., & Rayman, G. (2015). Distal sensorimotor neuropathy: improvements in diagnosis. The review of diabetic studies: RDS, 12(1-2), 29.
  14. ^ Papanas, N., & Ziegler, D. (2015). Risk factors and comorbidities in diabetic neuropathy: an update 2015. The review of diabetic studies: RDS, 12(1-2), 48.
  15. ^ Brod, M., Pohlman, B., Blum, S. I., Ramasamy, A., & Carson, R. (2015). Burden of illness of diabetic peripheral neuropathic pain: a qualitative study. The patient-patient-centered outcomes research, 8(4), 339-348.
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