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基本医疗保险福利

基本医疗保险福利（英语：Essential health benefits，EHBs）是在2010年通过的《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，或称 ACA）所规定的一组包含10项的保险福利，在美国个人自行购买的医疗保险（英语：Individually purchased health insurance in the United States）以及小型雇主团体保险的保单里面都必须包含这些福利（无论是否在医疗保险市集之内或之外购买）。大型团体医疗保险计划、还有根据1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）（ERISA）设立的自筹资金医疗保险计划、以及经由ERISA管理的多重雇主福利措施（这些均不受美国各州保险法约束），则不受EHBs的要求限制。[1]:3

定义

PPACA 在法案的第1302（b）（1）节中订下10种基本医疗保险福利，[2][3][4]，并将它们列入美国法典第42条 §18022（b）之中：[5]

  1. 门诊护理（英语：Ambulatory care）
  2. 紧急医疗服务
  3. 入院治疗
  4. 妇产和新生儿护理
  5. 心理健康和药物滥用服务，包括行为健康治疗
  6. 处方药
  7. 复健医学以及器械
  8. 医学检验
  9. 预防医学，保健服务，和慢性病管理
  10. 小儿科服务，包括口腔和视力保健

所有受到规范的医疗保险计划都必须包含这些福利，必须对受保人的自付费用设立上限，并且不得设有年度和终生的覆盖金额上限。[6]

法案诠释

ECBs是联邦对于保险福利要求的最低标准，"各州可在它们的医疗保险交易所出售的合格保险计划之内，同时加入州自己规定的福利。" [1]:3 这个法案赋予美国卫生及公共服务部（DHHS）部长"相当大的衡量权"，在发布法规时，确定哪些特定服务是必不可​​少。但是，法案有为部长设定某些必须考虑到的参数。部长（1）必须"确保这些 EHBs在各个类别之间维持适当的平衡，避免福利偏颇到任何类别"； （2）不得"因为个人的年龄，残疾，或预期寿命，而在做覆盖的决定时，在确定报销比例、制定奖励计划、或设计福利等，存有歧视的情况"；（3）必须把"人口内不同的区块，包括妇女、儿童、残疾人士、和其他群体的医疗卫生需求，都列入考虑"；（4）必须确保"基本福利"不会因为个人的年龄、或预期寿命、或个人目前或预期的残疾、医疗依赖程度、或生活品质，而违背他们的意愿，予以拒保。" [1]: 3–4

根据联邦基金会（英语：Commonwealth Fund）在2011年的报告：

目前来看，预定在2014年和2015年实施的联邦法规并未建立单一，全国一致的医疗服务办法。取而代之的是DHHS赋予各州衡量权，让它们自行决定特定重要的基本福利。这种做法受到许多州政府官员的欢迎，他们善用这个机会来调整福利标准，以反映各州认定的优先级，而保险公司在福利设计方面则获得更多的控制权。而代表消费者和医疗机构的团体则不甚支持这种做法，它们因为各州在解释规则的灵活程度，会破坏法案达成一致性，及破坏有意义的覆盖承诺，因而表达关切。[7]

法案历史

2010年的《PPACA》是第一部要求覆盖基本医疗保险福利的法案，这是医疗卫生改革立法过程中的重要法案。[8]PPACA中的 EHBs条款是对《公共卫生服务法（英语：Public Health Service Act）》所做的修正。[9]加利福尼亚大学洛杉矶分校健康政策研究中心医疗保险研究总监拉瓦雷达（Shana Alex Lavarreda）解释说，在PPACA通过之前，美国健医疗保险业曾经历"一场竞相沉沦（英语：race to the bottom）的做法，保险公司为求降低保费，而把保险福利削减。"[8] EHBs则是"设下医疗保险的标准。任何低于标准的都不算是真正的医疗保险。" [8] EHBs的要求于2014年1月1日法案实施之日生效。[8]

共和党提出的《2017年美国保健法案》版本，企图修订和废除EHBs的覆盖。[10] 由众议院保守共和党议员组成的自由核心联盟（英语：Freedom Caucus）成员在与众议院议长保罗·莱恩（共和党籍）进行立法讨论的时候，他们游说，希望把EHBs删除，作为通过2017年美国保健法案的条件。[11]。这个修改法案虽然在2017年5月4日在众议院通过，但是参议院提出自己的PPACA修改案版本，最终，参议院提出的几个版本都没通过。（请参考2017年美国保健法案的英文版，#Passage in House，以及#Senate bills两个部分 ）。

与最低基本保险覆盖的比较

基本医疗保险福利不应与“最低基本保险覆盖”（minimum essential coverage，MEC）混淆。MEC是个人为达到医疗保险要求，而必须拥有的最低保险要求（医疗保险强制条款（英语：health insurance mandate），与PPACA中的个人强制纳保条款（英语：individual mandate）不尽相同），而EHBs是合格的医疗保险计划（qualified health plans，QHP）必须提供的整套福利。[12] MEC是一个低门槛；但是，许多并未提供基本医疗保险福利的保险都被认为是最低基本保险覆盖。[12]

参见

参考文献

  1. ^ 1.0 1.1 1.2 Sara Rosenbaum, Joel Teitelbaum & Katherine Hayes, The Essential Health Benefits Provisions of the Affordable Care Act: Implications for People with Disabilities （页面存档备份，存于互联网档案馆）, Commonwealth Fund (March 2011).
  2. ^ 10 health care benefits covered in the Health Insurance Marketplace （页面存档备份，存于互联网档案馆）, HealthCare.gov (accessed November 12, 2015).
  3. ^ Alexandra Ernst, 10 Essential Health Benefits Insurance Plans Must Cover Starting in 2014 （页面存档备份，存于互联网档案馆）, FamiliesUSA (March 28, 2013).
  4. ^ Folger, Jean. Essential Health Benefits Under The Affordable Care Act. Forbes Magazine. October 11, 2013 [July 28, 2017]. （原始内容存档于2017-07-28）.  |url-status=和|dead-url=只需其一 (帮助)
  5. ^ 42 U.S. Code § 18022 - Essential health benefits requirements. [2020-08-26]. （原始内容存档于2020-09-10）. 
  6. ^ Fiedler M. Allowing states to define “essential health benefits” could weaken ACA protections against catastrophic costs for people with employer coverage nationwide. （页面存档备份，存于互联网档案馆） Washington, DC: Brookings Institution, 2 May 2017
  7. ^ Giovannelli, Lucia & Corlette, p. 2.
  8. ^ 8.0 8.1 8.2 8.3 Frank Lalli, The Health Care Law's 10 Essential Benefits: The Affordable Care Act ensures you'll have access to these medical and wellness services （页面存档备份，存于互联网档案馆）, AARP The Magazine (August/September 2013).
  9. ^ Rosenbaum, Teitelbaum & Hayes, p. 2.
  10. ^ Republicans may gut an overlooked provision of Obamacare — and disrupt health insurance. Business Insider. [2017-03-26]. （原始内容存档于2017-03-26） （英语）. 
  11. ^ Luhby, Tami. Essential Health Benefits and why they matter. CNN. [2017-03-26]. （原始内容存档于2017-03-26）. 
  12. ^ 12.0 12.1 Susan Grassli & Lisa Klinger, Understanding the Difference between Minimum Essential Coverage, Essential Health Benefits, Minimum Value, and Actuarial Value （页面存档备份，存于互联网档案馆）, Leavitt Group (January 27, 2014).

外部链接

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