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氯喹

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氯化奎寧（英語：chloroquine）是一種常用於預防及治療瘧疾的藥物，特別適用於對此藥物尚未產生抗藥性瘧原蟲所分佈的地區。[1]而某些類型的瘧疾、抗藥性菌株和複雜病例通常需要使用不同或添加額外的抗瘧藥。[1]氯化奎寧偶爾也用於治療消化道外阿米巴病、類風濕性關節炎和紅斑狼瘡。[1]雖然尚未對個體於懷孕期間使用對於胎兒影響作正式研究，但似乎不會造成風險。[1][2]在嚴重特殊傳染性肺炎疫情（COVID-19）大流行初期就曾有使用氯化奎寧治療這種病症的研究，但相關工作在2020年夏季基本上即已停止，且美國國家衛生院並不建議將其用於此目的。[3]此藥物係透過口服方式給藥。[1]

氯喹
臨床資料
读音/ˈklɔːrəkwiːn/
商品名（英语：Drug nomenclature）Aralen及其他
其他名稱氯化奎寧磷酸鹽
AHFS/Drugs.comMonograph
核准狀況
给药途径口服給藥
ATC碼
法律規範狀態
法律規範
藥物動力學數據
药物代谢Liver
生物半衰期1-2月
识别信息
  • (RS)-N'-(7-chloroquinolin-4-yl)-N,N-diethylpentane-1,4-diamine
CAS号54-05-7  checkY
PubChem CID
IUPHAR/BPS
DrugBank
ChemSpider
UNII
KEGG
ChEBI
ChEMBL
NIAID ChemDB
CompTox Dashboard（英语：CompTox Chemicals Dashboard） (EPA)
ECHA InfoCard100.000.175 編輯維基數據鏈接
化学信息
化学式C18H26ClN3
摩尔质量319.88 g·mol−1
3D模型（JSmol（英语：JSmol））
  • Clc1cc2nccc(c2cc1)NC(C)CCCN(CC)CC
  • InChI=1S/C18H26ClN3/c1-4-22(5-2)12-6-7-14(3)21-17-10-11-20-18-13-15(19)8-9-16(17)18/h8-11,13-14H,4-7,12H2,1-3H3,(H,20,21) checkY
  • Key:WHTVZRBIWZFKQO-UHFFFAOYSA-N checkY

使用後常見的副作用有肌肉問題（如肌肉無力、疼痛及抽筋）、食慾不振、腹瀉和皮疹。[1]嚴重的副作用有視力問題、肌肉損傷、癲癇發作和再生不良性貧血。[1][4]氯化奎寧是4-氨基喹啉類藥物的一種。作為抗瘧藥時，它可對抗瘧原蟲於紅血球內的無性體階段。[1]醫界對於其在類風濕性關節炎和紅斑狼瘡中的作用機制尚不清楚。[1]

氯化奎寧於1934年由在拜耳藥廠服務的化學家漢斯·安德薩格（英语：Hans Andersag）及其同事共同發現。[5][6]它已被納入世界衛生組織基本藥物標準清單之中。[7]市面上有其通用名藥物流通。[1]

醫療用途

瘧疾

 
世界瘧疾流行區域分佈圖:[8]
o 抗氯化奎寧或多重抗藥瘧疾病例發生率增加區域
o 抗氯化奎寧病例發生區域
o 無惡性瘧原蟲或抗氯化奎寧病例區域
o 無瘧疾病例區域

此藥物已長久用於治療和預防間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲和三日瘧原蟲引起的感染。但通常不會用於治療惡性瘧原蟲引發的感染，原因是此種瘧原蟲普遍具有抗藥性。[9][10]

由於氯化奎寧經歷過大規模藥物投放（英语：mass drug administration），因而導致瘧原蟲對其產生抗藥性，之後抗藥性開始散佈。建議個體在用藥之前先檢查藥物在該地區是否仍然有效。[11]在已發生抗藥性的地區，可使用其他抗瘧藥，例如美爾奎寧或是阿托伐醌（英语：atovaquone）。美國疾病管制與預防中心（CDC）建議不要單獨使用氯化奎寧治療瘧疾，使用複方抗瘧製劑會更有效。[12]

阿米巴病

在治療阿米巴肝膿瘍（英语：amoebic liver abscess）時，如果使用甲硝唑或其他5-硝基咪唑類藥物於五天內病情尚無改善，或對前述藥物不耐受的時候，可考慮使用氯化奎寧代替或作為輔助藥物。[13]

風濕性疾病

由於氯化奎寧可輕度抑制人體免疫系統，因此可用於治療一些自體免疫性疾病，例如類風濕性關節炎，且有仿單標示外使用的作法，以治療紅斑狼瘡。[1]

副作用

使用此藥物後的副作用有視力模糊、噁心、嘔吐、腹部絞痛、頭痛、腹瀉、腿部/腳踝腫脹、呼吸急促、嘴唇/指甲/皮膚蒼白、肌肉無力、容易瘀傷/出血、聽力和精神問題。[14][15]

懷孕

懷孕個體服用建議劑量以預防瘧疾，尚無證據顯示會對胎兒產生任何有害影響。[21]少量的氯化奎寧會進入進行母乳哺育個體的乳汁中，然而對於嬰兒並無害處。在小鼠身上的研究顯示帶有放射性標記的氯化奎寧會迅速穿過胎盤，並積聚在胎兒的眼睛中，藥物從身體其他部位清除後的五個月內，眼睛仍會有藥物留存。[16][22]懷孕期間前往瘧疾流行區，可能會增加感染瘧疾的風險，對孕婦和胎兒的健康造成潛在威脅。因此建議孕婦或有懷孕計畫的女性，除非有必要，否則應避免。[21]

年長者

沒有足夠的證據來確定65歲及以上的人服用氯化奎寧是否安全。由於此藥物由腎臟清除，對於腎功能較差者（尤其是年長者）使用時，應仔細監測毒性。[16]

藥物交互作用

氯化奎寧具有多種藥物交互作用，臨床應用時需謹慎:

  • 氨苄西林 – 氯化奎寧可能會降低其在使用者體內的濃度、[16]
  • 抗酸藥 – 可能會降低使用者吸收氯化奎寧的能力、[16]
  • 西咪替丁 – 可能會抑制氯化奎寧的代謝，導致使用者體內含量增加、[16]
  • 環孢素 – 使用者體內氯化奎寧的濃度可能會增加、[16]和
  • 梅爾奎寧 – 可能會升高使用者的抽搐風險。[16]

過量

服用氯化奎寧過量時的死亡風險率約為20%。[23]藥物會被腸道迅速吸收，通常症狀在一小時內就會出現。[24]服用過量後的症狀有嗜睡、視力改變、癲癇發作、呼吸中止、心室顫動和低血壓等心臟問題。[23][24]也可能發生低血鉀。[23]

用於治療瘧疾患者的常用劑量為10毫克/公斤，但在20毫克/公斤劑量時，會開始在使用者身上出現毒性，在30毫克/公斤劑量時可能會導致死亡。[23]只要一/二顆藥片就可能讓6歲以下的兒童致命。[24][16]

對於藥物過量的治療建議有早期使用機械換氣、心臟監測和施用活性碳。[23]可能需要靜脈注射液體和血管收縮劑，其中腎上腺素是首選。[23]癲癇發作可用苯二氮平類藥物治療。[23]可能需用到氯化鉀靜脈注射，但這可能會導致疾病後期發生高血鉀症。[23]尚未發現透析能發揮療效。[23]

藥理

人體吸收氯化奎寧的速度很快，主要經由消化道。[25]它會廣泛分佈於身體組織中。[26]血漿中的蛋白質結合率為46%至79%。[27]代謝在肝臟進行，產生的主要代謝物為去乙基氯奎。[28]有≥50%以原形藥物形式經由尿液排出，尿液酸化會加快消除速率。[29]此藥物可擴散到人體的脂肪組織中，因而有很高的分佈體積。[30]

藥物累積可能會導致沉積，而造成使用者視力模糊和失明。[31]它和相關的奎寧與視網膜毒性病例有關，特別是當以較高劑量、較長時間使用之後。[32]

作用機制

 
喹啉類藥物（4-氨基喹啉是此藥物中的一組成員）。

瘧疾

 
惡性瘧原蟲瘧色素的形成：多種抗瘧藥能有效抑制瘧色素晶體生長。左：吉姆薩染液薄血塗片。右：同一視角的偏光顯微鏡觀察（放大倍數 x 3000）。

氯化奎寧之所以能有效對抗瘧疾，主要歸功於它的溶酶體特徵 - 能聚集在瘧原蟲酸性的食物泡內。這種特性讓氯化奎寧得以干擾寄生蟲（瘧原蟲）的生存過程所需。此外，此藥物還能進入人類細胞內，因此被廣泛用於體外（in vitro）研究脂類、[33][34]自噬和細胞凋亡等相關疾病。[35]

在人類紅血球內，處於無性生命週期階段的瘧原蟲必須降解血紅素以獲得必需的胺基酸，寄生蟲需要這些胺基酸來建構自己的蛋白質和進行能量代謝。消化是在寄生細胞的液泡中進行。[36]

瘧原蟲首先在肝細胞中生長和繁殖，然後進入血液，侵入紅血球並進行另一次複製。瘧原蟲在感染的紅血球中於其食物液泡中消化血紅素，導致血紅素釋放。游離血紅素對瘧原蟲有毒性，而瘧原蟲隨後通過二聚化和聚合將血紅素轉化為瘧色素並經解毒過程將其隔離。隨著瘧原蟲發育，瘧色素會釋放進入宿主血液循環中，誘導發炎反應，引起疾病臨床表現。

氯化奎寧透過簡單擴散進入紅血球，抑制寄生蟲細胞和消化液泡。氯化奎寧（CQ）隨後被質子化（成為CQ2+），因為消化液泡是酸性的（pH值4.7），氯化奎寧因而無法通過擴散離開。氯化奎寧封住瘧色素分子以防止血紅素進一步進行生物結晶，而導致血紅素積聚。氯化奎寧與血基質（FP，為血紅素的前體，在骨髓和肝臟中生物合成）結合形成FP-氯化奎寧複合體，這種複合體對瘧原蟲細胞具有高度毒性並會破壞其膜的功能。有毒的FP-氯化奎寧和FP的作用導致細胞溶解，最終導致寄生蟲細胞自消化。[37]因此不形成瘧色素的寄生蟲就會對氯化奎寧具有抗藥性。[38]

抗藥性

自1950年代首次有惡性瘧原蟲對氯化奎寧具抗藥性記錄後，抗藥性菌株已分佈於東非和西非、東南亞以及南美洲。隨著瘧原蟲抗藥性菌株進化，氯化奎寧對抗惡性瘧原蟲的效力隨之下降。

具抗藥性的瘧原蟲能使用跨膜泵快速從消化液泡中去除氯化奎寧。這種瘧原蟲排出氯化奎寧的速度是那些對氯化奎寧據敏感瘧原蟲蟲的40倍，此跨膜泵由惡性瘧原蟲氯化奎寧抗性轉運蛋白 (PfCRT) 基因編碼。[39]這種泵的自然功能是運輸肽，但當泵發生突變後，作為肽泵的功能受到損害。而因為運輸肽類的功能降低，瘧原蟲在獲取營養、維持生理機能等方面就會受到限制，其生存能力也會受不利影響。[40]

鈣通道阻滯劑維拉帕米已被發現可恢復氯化奎寧的濃度能力和藥物有效性。其他已被證明可逆轉對氯化奎寧具抗藥性的藥物有氯苯那敏、吉非替尼、伊馬替尼、塔利奎達（英语：tariquidar）和唑喹達。[41]

抗病毒作用

氯化奎寧對某些病毒具有抑制作用。[42]它增加晚期胞內體和溶酶體的pH值，導致病毒從胞內體或溶酶體的釋放能力受損（由於病毒需要較低的pH值才能釋放），病毒因此無法將其遺傳物質釋放到細胞中以進行複製。[43][44]


氯化奎寧似乎也充當鋅離子載體（英语：ionophore），讓細胞外鋅進入細胞並抑制病毒RNA依賴性RNA聚合酶，讓病毒無法有效增殖。[45][46]

歷史

歐洲殖民者在17世紀發現秘魯的原住民會剝下金雞納樹的樹皮，[47]使用其萃取物來對抗感冒和發燒。 這種草藥於1633年被引入歐洲，作相同用途，也開始用於治療瘧疾。 並於1820年從萃取液中分離出抗瘧藥 - 奎寧。[48]:130–131

德國政府於第一次世界大戰結束後開始尋求奎寧的替代物。氯化奎寧是一種具相同作用機制的合成類似物，由在拜耳服務的漢斯·安德薩格和同事們於1934年發現，並將其命名為Resochin。[49][50]因為它被認為對人類的毒性太強，而遭到忽視長達十年。在第二次世界大戰期間，德意志非洲軍使用氯化奎寧的類似物 - 3-甲基氯喹（稱為Sontochin）治療瘧疾。當盟軍擊敗德軍，進入突尼斯，並取得Sontochin，美軍將這些材料送回國進行分析，導致人們重新對氯化奎寧產生興趣。[51][52]美國政府資助的抗瘧藥開發臨床試驗明確顯示氯化奎寧有顯著的治療瘧疾功效。[48]:61–66該藥物自1947年起被納入臨床應用，作為預防瘧疾的首選藥物之一。[53]

化學合成

氯喹的首次合成在1937年由法本公司（德國化工及製藥綜合企業）專利申請書中披露。[54]在過程的最後一步，4,7-二氯喹啉與1-二乙基氨基-4-氨基戊烷反應。

 
氯化奎寧合成過程

氯化奎寧的工業化生產線於1949年建成，大量生產後而讓其能被廣泛應用。[55]

社會與文化

 
Resochin片劑包裝。

配方

氯化奎寧有磷酸鹽、硫酸鹽和鹽酸鹽的片劑形式。通常以磷酸鹽形式配藥。[56]

名稱

此藥物的商業品牌名稱有Chloroquine FNA、Resochin、Dawaquin和Lariago。[57]

於其他動物應用

氯化奎寧有不同的化學形式，被廣泛應用於水族環境中，用以抑制海葵與藻類的表面生長，並有效控制多種原生動物感染，[58]魚類寄生蟲Amyloodinium ocellatum（原生動物鞭毛蟲）為其中一例。[59]此外，氯化奎寧亦被應用於治療禽類的瘧疾。[60]:1237

研究

氯化奎寧被提議作為SARS的治療藥物，體外測試可抑制嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒1型（SARS-CoV）。 [61][62]於2004年及2005年發表的的研究報告均指出氯化奎寧於體外可有效抑制SARS-CoV的複製。[63]

COVID-19

在COVID-19大流行初期就曾有使用氯化奎寧治療這種病症的研究，但相關工作在2020年夏季基本上即已停止。美國食品藥物管理局（FDA）於2020年4月24日以" 嚴重心律問題" 的風險為由，發布警告，禁止"在醫院環境或臨床試驗之外" 使用該藥物治療COVID-19。[64]FDA於2020年6月15日撤銷此藥物的緊急使用授權，表示"不再有理由相信"氯化奎寧對COVID-19有效或其益處超過"已知和潛在的風險"。[65][66][67]美國國家衛生院於2020年秋季發佈治療指南，建議除非是在臨床試驗的情況下，否則不要使用氯化奎寧治療COVID-19，。[68]

參見

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