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甲狀腺毒症

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甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）是指體內甲狀腺激素對組織的作用出現異常增高，繼而引起神經、循環、消化等系統興奮性過高以及新陳代謝亢進等表現的臨床症候群。導致甲狀腺激素效應增高的最常見原因是甲狀腺激素水準增高。甲狀腺激素包括T4和T3，大部分甲狀腺毒症患者體內兩種物質均有不同程度的升高，少數僅有T3升高，稱為「T3型甲狀腺毒症」（T3 toxicosis）[1]。T3型甲狀腺毒症可能是疾病的早期，或者甲狀腺自主功能結節所致[2]。

Hyperthyroidism
類型甲狀腺疾病、甲狀腺功能亢進症
分類和外部資源
醫學專科內分泌學
ICD-115A02
ICD-10E05
ICD-9-CM242.9
DiseasesDB6348
MedlinePlus000356
eMedicinemed/1109
MeSHD006980
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甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism）簡稱甲亢，指的是甲狀腺激素合成和釋放功能異常增強，是導致甲狀腺毒症的其中一種原因。

病因

甲狀腺功能亢進

甲狀腺自身產生過多的甲狀腺激素，如：

非甲狀腺功能亢進

非甲狀腺來源的甲狀腺激素增多

  • 異位甲狀腺激素生成過多：如卵巢甲狀腺腫。
  • 服用過多的甲狀腺激素

甲狀腺破壞導致甲狀腺激素釋放過多

臨床表現

甲狀腺激素水準與臨床表現之間無顯著正相關關係，相反，臨床表現的程度與年齡有明顯的負相關，因此，評估病情輕重時需要注意年齡的影響。此外，臨床和亞臨床甲狀腺毒症可有相同類型的臨床表現，只不過程度不同。

典型表現

甲狀腺危象

甲狀腺危象
類型甲狀腺疾病、甲狀腺功能亢進症
分類和外部資源
醫學專科內分泌學
ICD-115A02
ICD-10E05.5
ICD-9-CM242
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甲狀腺危象（thyroid crisis）又名甲狀腺風暴（thyroid storm），是指甲狀腺毒症的急性加重。常見於甲狀腺毒症重症或治療不充分的患者，死亡率高達20％以上，死因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質紊亂。確診者需緊急處理；鑑別有困難時，應按甲狀腺危象處理。發生機制可能有甲狀腺激素釋放增加、甲狀腺素結合球蛋白減少導致游離激素水準增加、腎上腺能活力增強、機體對高水準甲狀腺激素的適應能力缺失等。

  • 誘因：精神刺激、創傷、感染、手術、糖尿病酮症酸中毒、子癇前期等。
  • 神經肌肉系統：煩躁、譫妄、昏迷、顯著肌肉無力。
  • 循環系統：心動過速，心室率常高於140次/分，心力衰竭、休克。
  • 消化系統：噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可有黃疸。
  • 新陳代謝：高熱、大汗。與疾病程度不相稱的高熱是本病的特點，也是與重症甲狀腺毒症鑑別的要點。
  • 不能依據輔助檢查判斷是否存在甲狀腺危象。
甲狀腺危象評分系統[2]
標準 分數 標準 分數
體溫（℃） 心血管系統
37.2～37.7 5 心動過速（次/分）
37.8～38.2 10 100～109 5
38.3～38.8 15 110～119 10
38.9～39.4 20 120～129 15
39.5～39.9 25 130～139 20
≥40 30 ≥140 25
胃腸/肝臟功能紊亂 心房顫動
無 0 無 0
噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛 10 有 10
黃疸 20 心力衰竭
中樞神經系統紊亂 無 0
無 0 輕度 5
興奮（agitation） 10 中度 10
譫妄、精神錯亂（psychosis）、嗜睡 20 重度 20
驚厥、昏迷 30 總分 解釋
precipitant史 ＞45 已發生危象
陽性 0 25～44 即將發生危象
陰性 10 ＜25 危象可能性小

淡漠型

多見於老年人，多累及單個器官系統，常見表現有：乏力、抑鬱、神志淡漠、痴呆、房顫、暈厥、心力衰竭[1]。

原發病表現

因原發病而異，如Graves病時可有甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大，可有眼征等；亞急性甲狀腺炎時可有甲狀腺疼痛等。

輔助檢查

確定存在甲狀腺毒症的檢查

  • 甲狀腺激素水準上升：T4和/或T3水準升高，可明確存在甲狀腺毒症。受測定技術所限，目前測定的游離甲狀腺激素水準實際是估測值[2]；如果患者不存在影響甲狀腺素結合蛋白的因素，那麼總T4和總T3的測定精度、穩定性和重複性優於游離T4和游離T3；如果合併影響甲狀腺素結合蛋白的因素，則參考游離T4和游離T3[5]。
  • TSH測定：甲狀腺激素水準正常，而TSH水準下降者，應考慮亞臨床甲亢或危重患者合併甲亢[1]。亞臨床甲亢患者「可以」出現甲狀腺毒症的臨床表現[2]（而一般「亞臨床」一詞指的是疾病很輕微，尚沒有臨床表現）。TSH正常，而甲狀腺激素水準增高，應首先注意有無干擾因素存在；如果患者沒有明確的甲狀腺毒症表現，則可稱為「甲狀腺功能正常的高甲狀腺激素血症」（euthyroid hyperthyroxinemia）。最常見的形式是TSH正常，而總T4和/或總T3升高，見於甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白水準升高，偶爾見於白蛋白結構異常（出現和甲狀腺激素高結合力的位點）。由於目前所測定的游離激素水準實際為估測值，因此，在上述情況下，游離激素水準也可能升高[2]。

協助病因診斷的檢查

  • 甲狀腺放射性核素掃描：Graves病時可見甲狀腺成像均勻增強。多結節性毒性甲狀腺腫時核素分布不均勻，增強區和減弱區灶性分布。甲狀腺自主高功能腺瘤則在腺瘤處出現核素富集，呈熱結節，其餘區域因受負反饋抑制而成冷結節。近1～2個月內攝碘過多（如應用含碘造影劑、胺碘酮、食用海產品等），可能導致假性攝取下降；如未能追問到相應病史，或者病史有矛盾，可檢查尿碘濃度[2]。
 
上圖為Graves病患者的甲狀腺放射性核素掃描圖像，可見甲狀腺攝取核素均勻增強。下圖為同一患者經131I治療後複查的情況，可見甲狀腺攝取核素明顯減弱。
  • 甲狀腺超聲檢查：在放射性核素檢查受限制時，可藉助血流增快間接推斷甲狀腺功能亢進[2]。
  • TSH受體抗體（TRAb）測定：高滴度則支持Graves病的診斷[2]。
  • 總T3/總T4比值（ng/mg）：由於甲狀腺功能亢進時，T3在甲狀腺內的合成和釋放明顯增加，比值常大於20；而破壞性甲狀腺炎時，此比值常常小於20[2]。

治療

主要是根據不同病因，採取相應的治療。

各種原因引起的甲狀腺毒症均應考慮應用β阻滯藥降低交感興奮性；對於靜息心率>90次/分、存在心血管疾病或者老年患者尤應考慮[2]。

注意檢查甲狀腺毒症的各種併發症（如甲狀腺毒症性心臟病）或合併症（如冠心病），並給予相應處理。

甲狀腺危象的治療

  • 治療誘因。
  • 抑制甲狀腺激素合成：首選起效快的丙硫氧嘧啶，並可以抑制T4在外周轉化為生理活性更強的T3。
  • 抑制甲狀腺激素釋放：首選碘劑，應在抗甲狀腺藥治療1小時後給予[2]。碘劑過敏者可改用碳酸鋰。
  • 控制交感興奮：普萘洛爾，兼有抑制T4轉化為T3的作用。心力衰竭者，可在洋地黃製劑控制心衰後，在密切觀察下使用普萘洛爾。
  • 控制腎上腺皮質功能不全：氫化可的松，尚有抑制甲狀腺激素釋放和T4外周轉化的作用。次選地塞米松[2]。
  • 支持治療：物理降溫，必要時冬眠療法，維持水電解質平衡，氧療等。
  • 效果不理想時，還可以考慮血漿置換、血液透析、腹膜透析等血液淨化治療降低甲狀腺激素水準。

參考文獻

  1. ^ 1.0 1.1 1.2 Jerome M. Hershman. Hyperthyroidism(Thyrotoxicosis). Merck & Co., Inc. [2011-11-25]. （原始內容存檔於2011-11-24） （英語）. 
  2. ^ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Rebecca S. Bahn; et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis：management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists (PDF). the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. [2011-12-04]. （原始內容 (PDF)存檔於2012-09-15） （英語）. 
  3. ^ 陳灝珠; 林果為. 实用内科学. 北京: 人民衛生出版社. 2009. ISBN 978-7-117-11864-4. 
  4. ^ Stephen J. McPhee; Maxine A. Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 2011. US: McGraw-Hill LANGE. 2011. ISBN 978-0-07-170055-9. 
  5. ^ 陸再英; 鍾南山. 内科学. 北京: 人民衛生出版社. 2008. ISBN 978-7-117-09652-2. 
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