自立支援
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自立支援介护（Self-Supporting Care）一词源自于日本，为重视长者本身的意愿，并透过适当的辅助与资源，支持其利用现有的身体功能，来维持原来的生活。如此不仅能够维持长者日常生活的独立，并能替社会减少照顾上成本的支出[1]。同时，自立支援本身的核心价值，不仅只是身体层面的照顾，更是涵盖了个人文化、精神层面以及社会文化层面，让长者本身能够找回、提升自主生活的意识。
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发展历史
最早的自立支援概念来自于北欧，称之为“复能照顾”(reablement)。而日本于1980年代开始推行[1]，且将“自立支援”纳入国家政策，为日本介护保险的核心精神，并有两大原则包含：所有国人都必须维持自己健康、避免失能；所有服务提供单位必须着重让长者自立生活。在台湾，自立支援的发展朔于2006年迄今[2]。
萌芽期
台湾首次将自立支援成功在地化为林金立[注 1]2006年赴日参访当地长照机构时，首度接触到此理论[3]， 2010年接触能力回复设备与自立支援照顾模式的相关运用， 2011年赴日学习理论与技术[1]， 2013年林金立带领其照顾团队与日本群马县元气村花水木寮结盟，学习自立支援照顾方法，前后赴日学习交流13次[4]。
导入期
2014年首先于云林县长泰老学堂与同仁仁爱之家导入自立支援照顾模式，2015年于同仁仁爱之家烧掉机构内所有的约束带，宣示落实自立支援照顾不约束的决心[2]，且于同年自立支援理论与技术在台湾照顾机构与日照中心推动成功，并在台湾各县市推广。
成长期
2016年6月“民视异言堂-被捆绑的老年”专题报导，在极短的时间内超过百万人点阅[5]，2016年7月康健杂志以“照顾革命”为名进行专题报导[6]，随着各媒体与社会氛围的关注，形成一股照顾革新的风潮，长照2.0政策也将自立支援纳入官方的政策目标。2016年12月自立支援照顾被时任卫生福利部的林奏延部长宣示为未来推动重点。2017年10月，林金立邀请产学先进共同筹组“台湾自立支援照顾专业发展协会”，期望能于台湾各地发展可应用、可延伸、可复制的“照顾学”，奠定台湾自立支援永续发展的基础[1]。2018年长照服务发展基金将机构导入自立支援纳入补助项目，于长照给支付基准中，使自立支援的精神被实际纳入。
自立支援的发展不仅在台湾的长照服务中持续深植，邻近的香港也于2018年开始来台交流并导入[7]，且在TVBS电视台的专题报导之下，引起一股风潮，并快速的发展。2019年，澳门也导入自立支援照顾模式[8]，使得自立支援在华人社会逐渐形成。
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理论与实务
理论
自立支援照顾可以说是让一个人，即使在要人照顾的状态下，透过照顾者的支持与协助，解决大多数日常生活功能(ADL)的实际问题，提升生活品质(QOL)，尽可能在自己可以做的范围内，支配自己的生活，过想要过的生活[9]。
1.提升基本照顾
落实自立支援的第一步，就必须把基本照顾做好，尤其是饮水。
高龄者身体的50%是水分，为身体全身体液的媒介物（消化液、淋巴液、血液、尿液、汗液等），与所有身体细胞的生理化学反应均与水分有关，并且运送身体养分、代谢与平衡体温，亦是体内的润滑剂（唾液、肠胃道黏液、关节液等）；医学报告也指出不同程度的缺水会引起以下症状：[10]
| 缺水百分比(%) | 可能引起的状况或症状 |
|---|---|
| 1-2% | 出现意识障碍 |
| 2-3% | 引起发烧、影响循环机能 |
| 7% | 出现幻觉 |
| 10%或以上 | 可能有死亡风险 |
然而，水分的不足也会使得排便不顺，造成便秘而需浣肠或者服用软便剂，过量会产生便意感降低的副作用，进而使排泄功能更加退化。
若长者不喝水则可透过与长者互动、聊天、运动，喝水就会自然增加，且喝水并不只补充水分，过程中会有手的运动、协调、吞咽与后续排泄的动作，因此帮助长者回复功能的原因即在此。先从喝水开始，逐渐的让饮食、运动与坐在马桶上排便都能实践，去除掉因为照顾不足产生的“废用症候群”(例如一个长者还能进食、咀嚼，可是手会抖动，很难自己将饭菜送到 自己嘴哩，在以往的照顾，照顾服务员为了追求快速，可能就直接帮长者夹菜、 搅拌、喂食，感觉起来这样的服务好像很贴心，可是却会让长者愈来愈依赖、功能愈来愈退化，到后来原本还有的功能(举手、摆臂)可能都丧失了，这就是我们在照顾现场常看到的“废用症候群”，因为不当的照顾造成的功能退化)，真正看到长者缺失的情况，才能拟定更进一步的能力回复照顾计划[11]。
2.从照顾视野拟定照顾计划
病理分类在照顾的应用上，可以增加照顾者对长者状况的理解，但对于自立支援照顾计划的拟定与执行、帮助仍有其限制，例如照顾者知道长者是因为中风造成失能，也知道FIM[12]分数状况等，可是在生活照顾中要如何执行能力回复照顾计划？此时就可以用照顾视野来分类。
照顾视野是从长者的ADL、IADL以及其外显行为模式，来进行分类分型，再去寻找解决这些问题的对应策略，并进而依此制定照顾计划，最终以提升生活自主能力为目标。例如失能的长者，可以从他ADL各项的状态，去拟定对应的照顾计划，此时照顾计划就会变得很具体。而失智的长者，也可以从他的外显行为去分类，而进行对应的照顾策略[13]。以下表格为照顾视野与照顾计划的过程：
| 次序 | 项目 | 说明 |
|---|---|---|
| 1 | 观察外显行为 |
|
| 2 | 描述失能历程 |
|
| 3 | 照顾分类 |
|
| 4 | 策略 |
|
而所有的生活自主能力提升，在照顾计划上则再简化为四个目标，当这四个目标达成了，可以说基本的独立生活能力就足够了，简化的四个目标如下：
| 项次 | 项目 | 说明 |
|---|---|---|
| 1 | 不要坐轮椅 | 先能从轮椅上站起来，只要能够扶著栏杆站 10 秒以上，就可 以开始执行到厕所排泄的照顾。 |
| 2 | 不要穿尿布 | 开始定时至厕所自行排泄，换穿弹力裤+小尿片，同时继续执行站立训练。 |
| 3 | 不要别人喂食 | 当排泄正常化，站立与步行能力进步，饮食、吞咽与消化进步，自行进食的能力会逐渐提升。 |
| 4 | 不要别人协助洗澡 | 从100%需要被协助，逐渐降低被协助的比例，最后达到最低限度的看视与穿衣协助。 |
归纳上述，透过照顾视野分类，让照顾计划变得具体可实行，也让照顾工作者的价值更显得重要。
3.从步行能力提升自立支援整合照顾
最关键的就是步行能力的提升，这几乎可以说是自立支援照顾的最优先重 要目标，步行是日常生活活动(ADL)的基础，当步行能力丧失，80%的 ADL 将逐渐丧失，反之当步行能力恢复，80%的 ADL 有机会逐渐恢复：
(1)当被照顾者可以步行时，就用不到尿布了，可以自立就可以上厕所不需包尿布。
(2)如果被照顾者无法步行，即使可以自主吃饭，但在移动(步行与移动)仍需要照顾。步行、移动与ADL能力有关的项目：
A.吃饭
B.排泄
C.洗澡
D.购物
E.做家事[13]
(3)步行与排泄、吞咽的关系
竹内孝仁教授特别指出，步行对于自立支援照顾的重要性，除了是能提升移动到厕所的能力外，同时也因为步行中，会产生站立大肠反射的作用， 促进排便，而且步行能力的提升，也可以改善意识程度，意识程度提升后，对于尿、便意，排泄抑制的排泄训练，以及去除鼻胃管的吞咽训练都有直接的帮助。[14]
步行能力降低的原因，除了因为疾病、意外造成的机能障碍，以及老化原因外，与基本照顾的不足更是息息相关：
A.脱水、水分不足会使步行的稳定性降低，导致容易跌倒，最后造成被约束。
B.营养不足造成低体力、步行持久力降低。
C.长期卧床、久坐，造成下肢运动不足，直接造成步行能力下滑。
4.照顾意识的关键-不约束的决心
因为长者衰弱或怕发生危险，使得长者待在床上的时间变多，步行能力降低，造成如厕不便、担心尿失禁，进而开始穿尿布，而穿上尿布后，更使得行动不方便，让卧床的时间更久，吞咽开始出现问题，就可能使用鼻胃管，最终长者意识变得不好，担心拉扯鼻胃管，约束就发生了。这是在进入失能常见的恶性循环，因此自立支援有三个照顾原则：
(1)不约束
(2)不卧床
(3)不尿布
而上述三原则的关键是贯彻不约束的决心，唯有不约束才能思考个别化的照顾方式；倘若约束存在于照顾的选项当中，再怎么先进的照顾技术、技巧与科技发展就都白费了。
长照机构因不当的约束而对长者造成伤害的例子非常多，包括压疮、姿势性低血压、循环血量减少、肌肉张力减弱、尿失禁、便秘、约束部位 受伤及产生固定不动的合并症等问题，约束的理由常以预防跌倒、拔管为执行 约束的主要理由，其他如控制老人的问题行为，如烦躁、混乱、游走或暴力行为、伤害他人及自已、人力不足时，但研究也发现，被约束的老人比未使用约束的老人，跌倒率高出3倍，因为方便照顾，反而造成长者更大的风险。[15]
[10] 实务
在实务执行，自立支援可简单归纳为几个要点，可供第一线照顾工作者及家属作为参考。
(一)让被照顾者做他还能做的事。
(二)与被照顾者或其他工作人员一起讨论他还能做到哪些事。
(三)协助被照顾者达成目标，过他想过的生活。
(四)从与被照顾者的沟通交流之中，找到他的兴趣、想法、目标以提高他的生活品质。[16]
政策发展
2021年，高龄社会白皮书鼓励长照机构将自立支援照顾模式纳入，并提升智慧科技的应用，以提升机构照顾品质[17]。同年，长照检讨报告也提出日间照顾整合长照与医疗专业，与社区、居家等各项服务做串连，精准的提升长者的自立生活能力。
注释
- ^ “同仁仁爱之家”董事长，台湾自立支援学院创办人，全方位照顾实务联盟召集人
参考资料
- ^ 1.0 1.1 1.2 1.3 “长照革命”：他引入日本“自立支援”照顾法，让失能长者向尿布、卧床、约束说不！ （页面存档备份，存于互联网档案馆）社企流 文：蔡欣洁、黄珮婷.[2016-10-21]
- ^ 2.0 2.1 【朱國鳳專欄】專訪「自立支援照顧」引進人林金立－零約束、零尿布、零臥床，養老院不再是有去無回的流放. 爱长照. [2022-12-01]. （原始内容存档于2022-12-01）.
- ^ http://www.ilong-termcare.com/Article/Detail/1746 （页面存档备份，存于互联网档案馆） 【朱国凤专栏】专访“自立支援照顾”引进人林金立－零约束、零尿布、零卧床，养老院不再是有去无回的流放]爱．长照 朱国凤.[2017-12-07]
- ^ 「長照革命」：他引入日本「自立支援」照顧法，讓失能長者向尿布、臥床、約束說不！. 社企流 | 华文界最具影响力的社会企业平台. [2022-12-01]. （原始内容存档于2020-11-27） （中文（繁体））.
- ^ "被綑綁的老年" 民視異言堂獲光明面報導獎. tw.news.yahoo.com. [2022-12-01]. （原始内容存档于2022-12-01） （中文（台湾））.
- ^ 曾沛瑜. 照顧機構革命／原來我們在虐待老人，卻以為是照顧.... 康健杂志 第212期. 2016-07-01.
- ^ ELCSS-HK. service.elchk.org.hk. [2022-12-01]. （原始内容存档于2022-12-01） （英国英语）.
- ^ 明愛介紹自立支援助長者 | 澳門日報. 今日时事 | CyberCTM澳门No.1人气社区. [2022-12-01]. （原始内容存档于2022-12-01）.
- ^ 林金立. 導入自立支援照顧的整合性改變 (PDF). 2015-06.[失效链接]
- ^ 10.0 10.1 竹内, 孝仁. 竹內失智症照護指南〔修訂版〕：掌握水分、飲食、排泄、運動，半數以上失智症狀改善. 台湾: 原水文化. 2015. ISBN 9789860668100.
- ^ 林金立. 醫療與長照整合―打造全人照顧體系. 五南. 2016: 373–374. ISBN 9789571188584. OCLC 1140685263.
- ^ 日常生活功能量表(FIM) (PDF). [2023-03-21]. （原始内容存档 (PDF)于2023-03-21）.
- ^ 13.0 13.1 13.2 13.3 林金立. 照顧學期刊 創刊號. 云林县: 财团法人云林县长泰社会福利慈善事业基金会. 2017: 7–10.
- ^ Administrator. 讓照顧不再是一去不回的流放-自立支援的台灣實踐 – 國家衛生研究院論壇. [2023-04-04]. （原始内容存档于2023-04-04） （中文（台湾））.
- ^ 曾沛瑜. 照顧機構革命／原來我們在虐待老人，卻以為是照顧.... 2016-07-01.
- ^ 回到本來的生活 台灣長期照顧自立支援教材編撰與培力輔導計畫-成果發表會 2019大會手冊暨案例彙編. 台湾: 社团法人台湾自立支援照顾专业发展协会. 2019: 4–5.
- ^ 高齡社會白皮書(行政院 110 年 9 月 27 日院臺衛字第 1100185964 號函修正核定本) (PDF). 卫生福利部社会及家庭署. 卫生福利部. 2021-09-27.
外部链接
- 自立支援学院-致力推动台湾零约束照顾
- 社团法人台湾自立支援照顾专业发展协会-案例汇编 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- 自立支援照顾的台湾实践 （页面存档备份，存于互联网档案馆）林金立、余彦儒
- 支援出院返家到自立生活的社区日间照顾中心——自立支援橘色通关计划实证成果 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- 高龄者自立支援之照护模式 （页面存档备份，存于互联网档案馆）林艳君、黄琏华
- 机构从事自立支援照顾模式照顾服务员工作压力、休闲活动与工作绩效之研究 （页面存档备份，存于互联网档案馆）陈聪坚、林静媺、林金立
- 居家机构应用自立支援照顾于失能个案效益之研究 （页面存档备份，存于互联网档案馆）张育瑄、林欣兰
- 【安老想望】自立支援照顾 让长者回到本来的生活 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- AnkeCare创新照顾专栏一览-专栏作者-林金立 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- 浅谈日本“日常生活自立支援事业”[失效链接] 王鼎棫