加拿大航空759號班機降落失誤事件
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加拿大航空759號班機降落失誤事件是發生在2017年7月7日的一起事件，加拿大航空759號班機（空中巴士A320）獲准降落在三藩市國際機場（SFO），但其差點降錯在平行於跑道右側的滑行道上，該滑行道上當時另有4架飛機。加航759號班機最終在飛過第一架飛機後，機師及時注意到地面飛機的落地燈，並做出反應重飛[1]，才避免與這4架等待起飛的客機相撞。
 三藩市機場跑道示意圖，當時加航客機本應該降落在28R跑道，但其卻錯誤地對準了C滑道降落 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 日期 | 2017年7月7日 |
| 摘要 | 降落失誤 |
| 地點 |  美國三藩市國際機場 |
| 總死亡人數 | 0 |
| 總受傷人數 | 0 |
| 總生還人數 | 1,020 |
.jpg) 涉事飛機 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 飛機概要 | |
| 機型 | 空中巴士A320-214 |
| 營運者 | 加拿大航空 |
| 註冊編號 | C-FKCK |
| 起飛地 |  加拿大多倫多皮爾遜國際機場 |
| 目的地 | 美國三藩市國際機場 |
| 乘客 | 135 |
| 機組人員 | 5 |
| 死亡 | 0 |
| 生還者 | 140（全部生還） |
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| 事件概要 | |
|---|---|
| 飛機概要 | |
| 機型 | 波音787-9 |
| 營運者 | 聯合航空 |
| 註冊編號 | N29961 |
| 起飛地 | 美國三藩市國際機場 |
| 目的地 |  新加坡樟宜機場 |
| 乘客 | 177 |
| 機組人員 | 10 |
| 死亡 | 0 |
| 生還者 | 187（全部生還） |
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| 事件概要 | |
|---|---|
| 飛機概要 | |
| 機型 | 空中巴士A340-300 |
| 營運者 | 菲律賓航空 |
| 註冊編號 | RP-C3441 |
| 起飛地 | 美國三藩市國際機場 |
| 目的地 |  菲律賓馬尼拉尼諾伊·阿基諾國際機場 |
| 乘客 | 252 |
| 機組人員 | 12 |
| 死亡 | 0 |
| 生還者 | 264（全部生還） |
 涉事飛機 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 飛機概要 | |
| 機型 | 波音787-9 |
| 營運者 | 聯合航空 |
| 註冊編號 | N13954 |
| 起飛地 | 美國三藩市國際機場 |
| 目的地 |  澳洲悉尼金斯福德·史密斯國際機場 |
| 乘客 | 242 |
| 機組人員 | 10 |
| 死亡 | 0 |
| 生還者 | 252（全部生還） |
_March_8,_2017_Tom%C3%A1s_Del_Coro.jpg) 涉事飛機 | |
| 事件概要 | |
|---|---|
| 飛機概要 | |
| 機型 | 波音737-900ER |
| 營運者 | 聯合航空 |
| 註冊編號 | N62895 |
| 起飛地 | 美國三藩市國際機場 |
| 目的地 |  墨西哥坎昆國際機場 |
| 乘客 | 170 |
| 機組人員 | 7 |
| 死亡 | 0 |
| 生還者 | 177（全部生還） |
該加航飛機上共有140人，其餘4架飛機共載有945人。若此次空難發生，可能超過特內里費空難，成為史上死傷人數最多的空難。
事發過程
當地時間晚上11點46分，載有135名乘客及5名機客艙組員的加拿大航空759號班機[2]，獲准降落於三藩市國際機場28R跑道。鄰近的28L跑道已於晚間10點因維修暫停使用，並關閉跑道燈及進場燈，只留有一個位於跑道入口寬20.5英尺（6.2米）的Ｘ型閃燈，警示跑道已關閉[1]。
加航759號班機由機長操控，副駕駛負責監看。最初推測是機組員假定28R跑道是28L跑道，所以才打算降落於與28R平行的C滑行道，該假設也在美國國家運輸安全委員會（NTSB）事後訪談機組員時得到證實。但28R跑道及C滑行道燈號不同，終端資料自動廣播服務（ATIS）也發佈了28L跑道處於關閉狀態且未亮燈的資訊[1]。
C滑行道上共有4架飛機在排隊準備起飛，包括3架聯合航空班機及1架菲律賓航空班機。NTSB指出，機師並不記得有看到飛機在C滑行道上，但他們的確察覺到異常情形[1]。
23點55分46秒，加航759號班機在離跑道大約0.7英里（1.1公里）處看到飛機發出的燈光，機師因此問塔台28R跑道上是否確實沒有飛機，塔台航管員則於11點55分56秒回答：「沒有其他飛機，只有你。」 當時加航759號距離跑道入口大約0.3英里（0.48公里）[1]。
23點56分01秒，排在第一位置的聯航UA1號班機透過無線電通報塔台：「這個傢伙要去哪裏？他正向滑行道飛來。」[1]
23點56分04秒，加航759號已飛越聯航1號班機上方[1]，已在C滑行道上方飛了0.25英里（0.4公里）[3]，但759號也在此時注意到排在第二位置的菲律賓航空115號班機及時打開的着陸燈，因此緊急加速、拉升機頭重飛，也讓759號在航管員於23點56分10秒下令重飛前就開始爬升[1]。
根據飛行數據記錄器，加航759號機組員在距離地面85英尺（26米）時才開始推進油門加速，它在約2.5秒後離地僅59英尺（18米）[1]；排在第一順位的聯航1號的波音787機尾高度為17.02米[4]，排在第二的菲航115號班機、空巴A340-300機尾高度為16.91米[5]。759號與地面飛機的橫向距離最低也只有29英尺（8.8米）[6]。
重建事發過程時，未涉入此次事件的一位機師研判到，如果加航759號再晚5秒鐘拉升飛機，就會撞上排在第三位置的聯航863號航班[7]。
三藩市國際機場裝有「X型機場場面防護設備（ASDE-X）」及「機場場面監控、運行能量系統（ASSC）」，理當警告塔台當時跑道及滑行道的飛機運作情形及可能發生擦撞。然而加航759號班機在23點55分52秒至23點56分04秒間，因過度向右偏移，離進場路線太遠，剛好在ASSC顯示板上消失12秒，就在加航759號機組員詢問塔台疑似看到飛機燈光後消失，聯航1號班機也在該時間段發出警示[1]。
目前尚未可知應通報加航759號班機是否在正確進場位置的無線電指向訊號（radio alignment signals）當時是否正常作用[8]。另外，當天天候良好，所以加航759號機組員並不需要啟動儀器降落系統（ILS），而是採目視降落[9]。
調查
儘管可能釀成巨災，這起事件仍未符合應立即通報NTSB啟動調查的標準[10]，因此NTSB於9日才獲知展開並開展對7日發生的這起意外的調查[2]，這導致黑盒之一——當日的座艙語音記錄器（CVR）紀錄已被洗掉[1]。各界藉此呼籲NTSB修正通報標準[11]。
2018年9月25日，美國國家運輸安全委員會公佈了該事故的最終報告。[12] 報告認定事故的可能原因為：機組成員在起飛前和執行進場簡報時對NOTAM資訊的無效查閱，致使機組未能注意到平行跑道的關閉，導致其將滑行道C錯誤識別為降落跑道。促成該事故的原因包括：1.機組成員未能調至儀器降落系統的頻率以作為備用的橫向引導，且出現了期望偏見（expectation bias）、由晝夜節律紊亂和持續清醒時間造成的疲勞，以及機組資源管理（CRM）的失效；2.加拿大航空公司無效的進場程序和NOTAM資訊呈現。
後續改進
美國聯邦航空總署（FAA）於8月初修正三藩市國際機場的夜間降落程序，包括當鄰近的平行跑道關閉時，禁止目視進場，一律採用儀器降落（如儀器降落系統或衛星系統）。另外，機場在深夜航班繁忙時段，應在塔台配有兩個航管員[13]。
參考文獻
- ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 NTSB對媒體發布最新調查進度. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2018-01-20）.
- ^ 2.0 2.1 ‘Close to the greatest aviation disaster in history:’ Air Canada pilot almost lands on busy taxiway. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-10-30）.
- ^ Officials: Air Canada plane flew for a quarter-mile over taxiway before anyone noticed. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-11-19）.
- ^ 波音787機體高度. [2017-11-12]. （原始內容存檔於2013-02-26）.
- ^ 空巴A340-300機體高度. [2017-11-12]. （原始內容存檔於2017-11-02）.
- ^ TSB: Air Canada A320 Overflew Four Aircraft. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-11-09）.
- ^ NTSB: Air Canada close-call at SFO was even worse than first reported. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-11-08）.
- ^ Air Canada plane avoids disaster in San Francisco. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-10-27）.
- ^ SFO close call: Air Canada pilot was not using guidance system, source says. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-11-14）.
- ^ 49 CFR 830.5
- ^ Gafni, Matthias. 'Critical' evidence in near air-disaster at SFO erased. San Jose Mercury News. 2017-08-09 [2017-08-16]. （原始內容存檔於2017-11-12）.
- ^ Aircraft Incident Report Taxiway Overflight Air Canada Flight 759 Airbus A320-211, C-FKCK San Francisco, California July 7, 2017 (PDF). 美國國家運輸安全委員會. [2021-07-20]. （原始內容 (PDF)存檔於2019-02-25）.
- ^ FAA changes San Francisco landing procedures after A320 near miss. [2017-11-11]. （原始內容存檔於2017-08-18）.